Wypowiedzenie: skutek na koniec okresu polisy
, dnia
Imię i nazwisko:
Adres:
PESEL:
Ubezpieczyciel (nazwa i adres):
Wypowiedzenie umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadacza pojazdu mechanicznego
Wypowiadam: umowę obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych nr . Umowa obowiązuje od do , a jej rozwiązanie nastąpi ze skutkiem na koniec okresu ubezpieczenia. Podstawę prawną wskazuje art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych.
Pojazd: numer rejestracyjny , marka , model oraz numer VIN .
Czytelny podpis:
